9 december 2019

Lex Mariaanmälan efter förväxlade blodpåsar

Chefsläkare Görel Wachtmeister har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en man från södra delen av länet vars blodpåsar förväxlades under en blodtransfusion.

En man i övre medelåldern inkom hösten 2019 akut med påverkat allmäntillstånd på grund av pågående magblödning och lågt blodvärde (Hb). Tillförsel av intravenös vätska och blod påbörjades direkt på akutmottagningen och patienten flyttades till intensivvårdsavdelningen. Tillståndet krävde en omfattande blodtransfusion och under förloppet upptäckte en sjuksköterska att den pågående blodpåsen inte överensstämde med patientens ID men att det var rätt blodgrupp. Blodpåsen kopplades genast bort och patienten observerades. Han fick ingen påverkan på vitalparametrar men det uppkom ett kortvarigt finprickigt hudutslag på bålen som möjligen hade samband med den felaktiga blodstranfusionen.

Det kan inte säkert konstateras att ovanstående felaktiga blodtransfusion åsamkat patienten allvarlig eller bestående skada men hanterandet av blodkomponenter har i det aktuella fallet avvikit från gällande rutiner. Dessa rutiner har noggrant gåtts igenom med alla inblandade parter och aktualiserats för all personal.

Q8BJ