5 mars 2019

Lex Maria-anmälan med anledning av infarkter efter felplacerad kateter

Chefsläkare Görel Wachtmeister har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en kvinna från västra länsdelen som drabbades av hjärninfarkter efter en felplacerad kateter.

En medelålders kvinna från södra länsdelen genomgick en planerad bukoperation i december 2018. Natten efter operationen fick hon andningssvårigheter som orsakades av förhöjt tryck i buken. Hon förbereddes för akut operation och fick bland annat en kateter/slang inlagd i ett blodkärl på halsen. När patienten väcktes efter operationen noterades svaghet i vänster kroppshalva. Orsaken till detta misstänktes vara att katetern låg i en pulsåder istället för en ven, något som bekräftades med röntgenundersökning där också nytillkomna hjärninfarkter upptäcktes. Patienten fick intensivvård, rehabilitering och hon har återhämtat sig betydligt.

Utredningen visar att kateterns oavsiktliga läge i en pulsåder orsakat eller bidragit till uppkomsten av infarkterna. För att förhindra att detta upprepas har rutiner gåtts igenom angående kontroll av läget av katetrar i blodkärl före användning.

E4VR