23 november 2020

Lex Maria-anmälan med anledning av svårighet att diagnosticera en ovanlig och allvarlig läkemedelsbiverkan

Chefsläkare Florim Delijaj har gjort en anmälan till inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en patient från södra länsdelen där svårigheter att bedöma en ovanlig och allvarlig läkemedelsbiverkan orsakade vårdskada i form av fysiskt och psykiskt lidande.

Händelsen rör en patient som sökte sin vårdcentral i november 2019 på grund på ihållande hosta och feber. Tillståndet bedömdes vara lunginflammation och patienten fick antibiotika. Fyra dagar senare återkom patienten på grund av smärta, sprickande blåsor i munnen, svullna läppar och allmän trötthet. Läkaren bedömde detta som allergisk reaktion orsakat av antibiotika vilken byttes till en annan sort. Patienten sökte sedan ytterligare fyra gånger under loppet av en vecka både till sin vårdcentral och primärvårdjour. Vid sista besöket misstänkte läkaren att det handlade om ett ovanligt tillstånd. Patienten sökte samma kväll akutmottagningen och efter en noggrann bedömning kunde man förstå att det handlade om Stevens - Johnsons syndrom. Patienten vårdades inneliggande på sjukhuset i fem dygn med svåra symptom och förbättrades succesivt under vårdtiden.

Svårigheterna att ställa rätt diagnos har bidragit till en icke optimal bedömning och utebliven inläggning i god tid. Patienten drabbades av en vårdskada i form av fysiskt och psykiskt lidande.

Patienten mår idag bra.

Vårdgivaren har genomfört en internutredning där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker har identifierats. Riskförebyggande åtgärder avseende rutiner, information och utbildning har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

DXY3