Lex Maria anmälan efter förväxling av preparat vid kateterskötsel
Chefläkare Görel Wachtmeister har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen gäller en äldre man där koksaltlösning förväxlades med sårrengöringsmdel vid spolning av en venkateter.
Händelsen rör en man i 80-årsåldern som i början av 2023 förbereddes för operation. Hans centrala venkateter skulle då läggas om och spolas. I samband med denna procedur förväxlades koksaltlösningen, som skulle användas för spolning, med ett sårrengöringsmedel. Denna sprutades felaktigt in i blodbanan vilket ledde till att patienten fick ett blodtrycksfall och sedan hjärtstopp. Hjärt-lungräddning startades omedelbart och patientens hjärtrytm kom i gång snabbt. Patienten fick inga bestående skadar efter hjärtstoppet och hjärt-lungräddningen.
Operationen mannen skulle genomgå sköts upp men kunde genomföras efter en knapp vecka. Verksamhetens internutredning har svårt att förklara den uppkomna förväxlingen då natriumklorid, koksaltlösningen, finns i förfyllda sprutor och rengöringsmedlet i avlånga plastförpackningar. De olika vätskorna förvaras dessutom i läkemedelsrum, respektive sterilförråd.
Riskförebyggande åtgärder avseende rutiner, information och utbildning har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.
