Lex Maria anmälan efter riskfylld förlossning
Chefläkare Görel Wachtmeister har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen gäller en medelålders kvinna som utsattes för risker under en förlossning.
Händelsen rör en medelålders kvinna gravid med sitt första barn där flera riskfaktorer under graviditeten samt utveckling av havandeskapsförgiftning förelåg. Efter ett besök på specialistmödravården under hösten 2022 lades patienten in och igångsättning av förlossningen startades enligt rutin. Perioder av avvikande CTG-registreringar noterades vilket så småningom övergick i återkommande onormala avvikelser och akut kejsarsnitt måste utföras. Barnet mådde vid födseln väl.
Klinikens internutredning pekar på att sedvanlig riskbedömning inte utförts och att avvikande CTG- registreringar måste bedömas och signeras av barnmorskor och läkare. På grund av bristande dokumentation uppstod kommunikationsproblem vilket ledde till allvarliga risker. Ingen vårdskada uppstod, men då riskerna var betydande väljer vårdgivaren att göra en anmälan enligt lex Maria.
Verksamheten har tagit fram en handlingsplan där bland annat genomgång av rutiner och utbildning av all personal ingår så att en upprepning ska förhindras.
