Lex Maria anmälan efter sent agerande med gravid kvinna där fostret visade avvikande värden på CTG-registrering

Händelsen rör en kvinna som utvecklat graviditetsdiabetes och som därav inkom till förlossningsavdelningen för igångsättning. På grund av hög arbetsbelastning sköts igångsättningen upp med två dagar.

Kvinnan återkom som planerat, lades in på förlossningen men även denna gång sköts igångsättandet upp på grund av hög arbetsbelastning under det första dygnet kvinnan låg inne. Detta trots att CTG-kontrollen av fostret visade ett avvikande mönster redan vid ankomst. Under det kommande dygnet registrerades CTG med jämna intervall och återkommande avvikande mönster noterades. Läkare och barnmorska rådgjorde kontinuerligt om dessa och trots detta ordinerades fortsatt återhållsam handläggning.

Dagen efter utfördes håltagning av fosterhinnan som ett led i igångsättningen, CTG visade otillfredsställande mönster, laktatprov (mjölksyra) togs på barnet som initialt visade normala värden. CTG-registreringen fortsatte och visade senare återkommande onormala mönster. Nytt laktatprov togs som var gravt avvikande. Urakut kejsarsnitt genomfördes. Barnet förlöstes och var medtaget, slappt och utan egenandning. Barnet transporterades till regionsjukhus för kylbehandling om övrig omvårdnad.

Verksamhetens internutredning kommer fram till att man borde ha reagerat i ett tidigare skede på den avvikande CTG-kurvan och att man då sannolikt hade kunnat undvika det urakuta kejsarsnittet och det gravt påverkade barnet. En handlingsplan innehållande både individuella och kollektiva utbildningsinsatser, uppdatering av rutiner har tagits fram, för att en liknande händelse skall framöver undvikas. Barnet mår i dag bra men följs noggrant.