16 juni 2020

Lex Maria anmälan gällande en fördröjd diagnos av stroke

Chefsläkare Peter Augustinsson har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Den händelse som ligger till grund för anmälan gäller en patient från södra länsdelen där diagnosen stroke fördröjdes

Patienten sökte Ögonmottagningen Nyköpings lasarett en fredag i januari 2020 på grund av synfältsbortfall på ett öga. Vid det aktuella läkarbesöket framkom att patienten sedan tidigare var ordinerad blodförtunnande läkemedel och hade regelbunden kontakt med sin vårdcentral.

Nggran status med neurologisk undersökning avseende ögon gjordes, synfältsbortfall på båda ögonen konstaterades. Läkarens bedömning var att symtomen kunde bero på en cirkulationsstörning av något slag och utfärdade en remiss till vårdcentralen. På grund av helg fördröjdes remissen några dagar innan den skickades. När den mottagits kontaktades patienten omedelbart av läkaren på vårdcentralen och hon ombads åka till akutmottagningen för vidare utredning.

Patienten lades in på lasarettet och vårdades några dagar under diagnosen stroke. Internutredningen konstaterar att patienten enligt gällande rutin borde ha skickats akut till medicinakuten. Fördröjningen kan ha påverkat sjukdomsförloppet. Patienten följs upp i öppenvården och har ett kvarstående synfältsbortfall.

Vårdgivaren har genomfört en internutredning där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats. Riskförebyggande åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

FXK3