21 september 2020

Lex Maria anmälan gällande en händelse där återupplivning inte påbörjades

Chefsläkare Peter Augustinsson har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en äldre patient från västra länsdelen som under pågående vård upptäcktes livlös och återupplivning inte påbörjades.

Patienten kontaktade sin vårdcentral på grund av högt blodsocker. Trots läkemedelsjustering var blodsockret fortsatt förhöjt under följande vecka. Då patienten även fick påverkad andning sökte hen akut vård på akutmottagning och blev inlagd på medicinavdelning för medicinjustering och uppföljning av förhöjda infektionsprover.

Nästföljande dag gavs urindrivande läkemedel, antibiotika och insulin ordinerades. Sen eftermiddag hittades patienten livlös i samband med att blodsocker skulle kontrolleras. Återupplivning enligt gällande rutin startades inte då patienten av vårdpersonalen bedömdes vara avliden varvid läkare tillkallades.

Vårdgivaren har genomfört en internutredning där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats. Riskförebyggande åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

SNQ6