29 juni 2020

Lex Maria anmälan gällande fördröjd diagnos av blodförgiftning

Chefsläkare Peter Augustinsson har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en patient från norra länsdelen där diagnosen blodförgiftning fördröjdes.

I december 2019 kontaktade patienten 1177 Vårdguiden Region Sörmland på grund av feber och kräkningar och fick rådet att avvakta samt söka akut vid försämring. Anhörig ringde 112 knappt tre timmar senare då patienten hade förvärrade symtom. Patienten inkom till akutmottagningen på Mälarsjukhuset cirka 45 minuter senare och var vid ankomsten kontaktbar men sjönk snabbt i hjärtfrekvens och medvetandegrad med efterföljande hjärtstopp. Trots hjärt-lungräddning och intensivvård under två timmar avled patienten. Dödsorsaken konstaterades vara blodförgiftning (sepsis) på grund av bakterier.

Vid eftergranskning framkommer att beslutsstödet vid rådgivning inte hade följts. Fördröjningen kan ha påverkat sjukdomsförloppet.

Vårdgivaren har genomfört en internutredning där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats. Riskförebyggande åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

BJY8