11 februari 2021

Lex Maria anmälan gällande fördröjd diagnos av skallfraktur med blödning

Chefsläkare Peter Augustinsson har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller ett barn från västra länsdelen där diagnosen skallfraktur med blödning fördröjdes.

I maj 2020 kontaktade en förälder till ett litet barn 1177 Vårdguiden Region Sörmland på grund av att barnet ramlat och slagit i huvudet. Barnet hade en bula i huvudet och ville inte äta normalt. Rådgivningssköterskan gav rådet att avvakta och om symtomen förvärrades eller ändrades skulle vårdcentralen kontaktas. Tre dagar senare ringde föräldern ånyo1177 för ytterligare råd kring händelsen och de uppkomna symtomen. Rådgivningssköterskan gav samma råd som den tidigare sjuksköterskan givit i det första samtalet. Nästa dag, alltså fyra dagar efter inträffad händelse, kontaktade föräldern vårdcentralen, läkaren remitterade barnet till barn- och ungdomskliniken Mälarsjukhuset. Patienten skickades vidare till regionsjukhus efter att skallfraktur med blödning i hjärnan konstaterats på datortomografi. Barnet behövde inte opereras och återkom senare till Mälarsjukhuset. Efter några dagar skrevs barnet hem och mådde då bra.

Vårdgivaren har genomfört en internutredning där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats. Riskförebyggande åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

4F7V