20 maj 2024

Lex Maria anmälan med anledning av barn som dog under förlossningen

Chefläkare Elizabeth Nedstrand har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en gravid kvinna där barnet dog under förlossningen.

Händelsen rör en gravid kvinna med förhöjda risker, bland annat på grund av ålder, som i fullgången tid kom till förlossningen på Mälarsjukhuset i Eskilstuna vintern 2024.

Förlossningen var långdragen och registreringen av fosterljuden var periodvis inte optimal. Mot slutet av förlossningen registrerades inte barnets puls utan moderns. Detta observerades inte förrän barnet var framfött.

Händelsen i sin helhet bedöms vara orsakad av att fosterljuden inte tolkades rätt. Detta ledde till syrebrist hos barnet, vilket också var orsaken till att barnet dog under förlossningen.

Utredningen som gjorts visar brister gällande övervakning och bedömning av äldre förstföderskor med flera ytterligare riskfaktorer, likaså gällande tolkning av och adekvat agerande på avvikande fosterljudsregistrering.
Kvinnokliniken har påbörjat en handlingsplan samt utbildningsinsats för att minimera risken att en liknande händelse inträffar igen.

B3GX