11 februari 2019

Lex Maria-anmälan med anledning av dropp som orsakade en allvarlig vårdskada i en arm

Chefsläkare Peter Augustinsson har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en man i västra länsdelen som fick läkemedel genom dropp i ett mindre blodkärl på handryggen och därefter i ett blodkärl i armvecket vilket orsakade en allvarlig vårdskada i armen

Patienten vårdades på Intensivvårdsavdelningen på Mälarsjukhuset där han i samband med att dialys gavs fick ett läkemedel genom dropp. Detta gavs i ett mindre blodkärl på handryggen och därefter i ett kärl i armvecket. Läkemedlet som är starkt frätande ska bara ges i ett större centralt blodkärl. En allvarlig vävnadsskada utvecklades. Patienten har behövt genomgå flera operationer av den drabbade armen.

Vårdgivaren har genomfört en internutredning där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker har identifierats. Riskförebyggande åtgärder avseende rutiner, information och utbildning har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

3436