30 mars 2022

Lex Maria anmälan med anledning av en händelse då en patient fastnade i sin säng

Chefsläkare Bettina Ouvrier har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller vårdförloppet för en äldre multisjuk patient som utan livstecken hittades fastklämd i sin säng.

Händelsen gäller en äldre multisjuk kvinna från norra länsdelen med sänkt allmäntillstånd som vårdats inneliggande för utredning under sommaren 2020. Patienten hade regelbunden omvårdnad och tillsyn under hela natten. Vid rutinkontroll på efternatten hittades patienten fastklämd mellan fotgaveln på sängen och den uppfällda sänggrinden. Patienten visade inga livstecken. Läkare tillkallades omedelbart och patienten dödförklarades.

Polisutredning har utförts. Enligt rättsmedicinsk obduktion talar dödsorsaken för kvävning genom att patienten sannolikt själv försökt ta sig ur sängen. Fastighetsservice har ej kunnat fastställa att sängen hade tekniska fel.

Händelseförloppet har klarlagts med en intern händelseanalys på kliniken där bedömningen är att det rör sig om en tragisk olyckshändelse. Händelsen bedöms inte ha uppkommit grund av oaktsamhet eller bristande medicinsk vård. En handlingsplan har upprättats med översyn gällande användning av sänggrind och införandet av mer individuella patientriskbedömningar samt riktade utbildningsinsatser för att förhindra att en liknande händelse inträffar igen.

A6BX