4 februari 2021

Lex Maria anmälan med anledning av fördröjd behandling för en patient med akut blödning i ögat

Chefsläkare Bettina Ouvrier har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller vårdförloppet av en äldre patient med relativt akut försämring av synförmågan på grund av blödning.

Händelsen gäller en äldre man från norra länsdelen som remitterats från optiker till ögonmottagning på grund av snabbt försämrad synförmåga. Patienten undersöktes av ögonspecialist som fastställde en större blödning, svullnad i vänster öga och nedsatt synskärpa. Läkaren bedömde att det inte fanns någon akut behandlingsindikation och patienten fick en tid för återbesök inom fyra veckor.

Vid återbesöket bedömdes patienten av en annan ögonspecialist. Blödningen kvarstod, svullnaden i ögat hade ökat med begynnande ärrutveckling och diagnosen blev en allvarlig åldersförändring i ögats gula fläck med stor risk för permanent synnedsättning. Synskärpan hade vid tillfället kraftigt försämrats ytterligare. Tid för behandling ordinerades skyndsamt men då patienten avbokade behandlingsbesöket blev behandlingen mycket fördröjd. Sannolikheten för bestående synnedsättning till följd av tilltagande ärrbildning i ögat är stor och ökar ju längre behandlingen dröjer.

Händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker har identifierats. Kliniken har gjort en internutredning med omfattande genomgång av rutinerna och formulerat en handlingsplan som även innefattar riktade utbildningsinsatser. Detta för att förhindra att en liknande händelse inträffar igen.

AKAJ