28 mars 2022

Lex Maria anmälan med anledning av fördröjd handläggning för en patient med livshotande infektion orsakad av njursten

Chefsläkare Bettina Ouvrier har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller vårdförloppet för en patient med känd njursjukdom som inkom med akut blodförgiftning där omedelbar avlastning av njuren var påkallad men där ingreppet blev fördröjt.

Händelsen gäller en äldre man från norra länsdelen med känd njursvikt och njurstenssjukdom som inkommer till akuten med sepsis, blodförgiftning, orsakad av njursten. Akut avlastning av njuren var påkallad men radiologen som var jour vid tillfället saknade kompetens att utföra ingreppet.

Patienten försämrades snabbt och vårdades på intensivvårdsavdelningen. Jourhavande urolog kontaktades och kunde flera timmar senare utföra en avlastande operation av njuren.
Operationen lyckades. Infektionen kunde behandlas och patienten har därefter skrivits hem.

Radiologiska kliniken har gjort en internutredning och ser allvarligt på det inträffade.
Verksamheten bedömer att patienten utsatts för risk för allvarlig vårdskada då avlastningen av njuren fördröjdes med tre timmar och därmed försatte patienten i ett livshotande tillstånd.

Händelseförloppet har kartlagts och bakomliggande orsaker identifierats för att förhindra att liknande händelse ska inträffa igen.

E4JR