Lex Maria anmälan med anledning av försenad diagnos av halsryggskada

Chefsläkare Bettina Ouvrier har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller vårdförloppet för en patient som efter ett fall fick en fraktur på en halskota där upptäckten av frakturen dröjde.

Händelsen gäller en äldre kvinnlig patient från norra länsdelen som kom till akutmottagning med nedsatt rörelseförmåga efter att ha fallit i hemmet. Akut datortomografiundersökning av halsrygg visade inte någon skada och kvinnan vårdades på sjukhus utan stabilisering av halsryggen.

Då hon fick tilltagande förlamningssymptom gjordes nya röntgenundersökningar inklusive akut MR-undersökning (magnetröntgen) av halsryggen. Den visade fraktur av en nackkota med påverkan på ryggmärgen. Hon genomgick akut stabiliserande operation på specialistsjukhus utanför länet och har eftervårdats både både inom regionen och inom specialistvård i annan region. Vid eftergranskning av datortomografiundersökningen av halsryggen som gjordes vid inläggningen kunde frakturen identifieras.

Patientens situation har förbättrats men fortsatt rehabilitering återstår.

Händelseförloppet har klarlagts med en intern händelseanalys, verksamheten har tagit fram förbättringsförslag för att minimera och helst förhindra att liknade händelse inträffar igen.