22 juni 2020

Lex Maria-anmälan med anledning av förväxlade patienter

Chefsläkare Görel Wachtmeister har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en förväxling av två patienter.

En man i 70-årsåldern vårdades under januari månad i år på sjukhus på grund av andningssvårigheter. I patientens journal fanns ingen anteckning om behandlingsbegränsningar, det vill säga besked om vilka åtgärder som skulle vidtas vid försämring och hjärtstopp.

I ett annat liknande vårdrum, på en annan våning men på samma klinik låg samtidigt en annan patient med en mycket snarlik sjukdomshistoria där inskränkt behandling bestämts av primär- och bakjour i händelse av hjärtstopp, bland annat att hjärt-lungräddning (HLR) skulle avstås.

Under natten drabbades den 70-årige patienten av hjärtstopp och HLR påbörjades. Under händelsen förväxlades patienterna med varandra. Det ännu resultatlösa HLR-arbetet avslutades och patienten avled. Om inte förväxlingen gjorts hade HLR sannolikt fortsatt en stund till innan det avslutats. Den medicinska bedömningen av fallet är dock att patientens möjligheter att överleva hjärtstoppet hade varit mycket små eller obefintliga även om förväxlingen inte hade gjorts.

Sammanblandningar av patienter får absolut inte ske. Den aktuella kliniken har påmint all personal om befintlig rutin för hur vårdpersonal ska förvissa sig om patientens identitet muntligt och genom kontroll av ID-bandet enligt Vårdhandboken och lokal rutin till den.

BS46