24 oktober 2022

Lex Maria anmälan med anledning av problematisk förlossning

Chefläkare Marie Bennermo har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en utdragen förlossning med komplikationer som följd.

Händelsen rör en väsentligen frisk kvinna bosatt i Sörmland som i början av året kommer till förlossningsavdelning i graviditetsvecka 39+0 för igångsättning. Detta enligt rutin på grund av långvarig fostervattenavgång. Igångsättningen fortlöper till en början normalt, modern får sedvanlig behandling med antibiotika eftersom långvarig fostervattenavgång utgör en risk för infektion.

Förlossningsarbetet kommer i gång men fortskrider långsamt och fostrets syresättning påverkas återkommande. Åtgärder vidtas och syresättningen förbättras.

Under förlossningens gång utvecklar modern feber, stigande infektionsparameterar vilket påverkar fostret negativt. Misstanke om infektion väcks, en diskussion om kejsarsnitt påbörjas och ett slutgiltigt beslut om detta tas två timmar senare.
När barnet föds mår det initialt bra men försämras snabbt och behöver neonatal intensivvård. Barnet flyttas därför till en högre vårdnivå utanför regionen. Långtidshälsoeffekter på barnet kan inte bedömas ännu och slutgiltigt bedömbart är det först när barnet blir äldre.

Vårdgivarens utredning identifierar främst bristande kommunikation och följsamhet till gällande rutiner som bakomliggande orsaker till händelseförloppet. I lärande syfte har man vid kliniken haft genomgång av aktuella rutiner och vikten av kommunikation för att i framtiden undvika att liknande händelser sker igen.

XAR1