Lex Maria anmälan med anledning av svårighet att lokalisera nödställd person
Chefsläkare Florim Delijaj har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en fördröjning av ambulans till en svårt skadad man på grund av svårigheter att lokalisera skadeplatsen.
SOS Alarm vidarekopplade i oktober 2022 ett samtal till Sjukvårdens larmcentral i Sörmland då en man i 50-årsåldern fått ett stort träd över sig. Olyckan inträffade vid arbete med trädfällning utanför ett tättbebyggt område i länet. Då Sjukvårdens larmcentral i Sörmland var upptagna med andra samtal vid tillfället besvarades samtalet i stället av larmoperatör i Uppsala.
Det uppstod svårigheter gällande överrapportering av adressinformation mellan SOS Alarm och Sjukvårdens larmcentral vilket gjorde att ambulans larmades ut men åkte till fel adress. Arbete med att lokalisera och kommunicera korrekt adress fortsatte under stressiga förhållanden. Ambulans kom till rätt plats först efter 29 minuter från att första samtalet inkom till SOS Alarm. Den skadade mannens liv gick inte att rädda på grund av omfattande livshotande krosskador.
Verksamheten har genomfört en internutredning och en händelseanalys där en rad brister har identifierats kring larmrutiner, kommunikation samt information mellan SOS Alarm, Sjukvårdens larmcentral och den tekniska utrustningen. Verksamheten har utifrån detta vidtagit åtgärder för att minska risken att en liknande händelse ska ske i framtiden.
