Lex Maria anmälan med anledning av trycksår
Chefsläkare Elizabeth Nedstrand har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en kvinna vars trycksår inte följdes upp.
Patienten, äldre multisjuk kvinna som hösten 2024 söker akut vård för infekterade sår. Patienten läggs in på Nyköpings lasarett och såren behandlas. På grund av att nya infektioner uppstår blir vårdtiden förlängd och begynnande trycksår uppmärksammas. Detta behandlas enligt rutin.
Vid kontroll två dagar senare upptäcks att trycksåret förvärrats. Patienten behöver genomgå flera kirurgiska ingrepp, såret blir djupt och infekterat och orsakar patienten onödigt lidande. Patienten vårdas på flera avdelningar på sjukhuset, allmäntillståndet försämras under vårdtiden och patienten avlider efter några veckor. Utredningen visar att det finns flera medicinska orsaker till detta.
Analysen visar att bedömning av huden initialt inte skedde trots att det handlade om en högriskpatient för att utveckla trycksår. Analysen visar också på bristande dokumentation varför trycksåret, när det upptäcktes, inte följdes upp och den tryckavlastande madrass som förberetts inte användes. Orsaken till detta beror delvis på att det vid händelsens tidpunkt fanns många nya medarbetare på avdelningen, förändrade arbetssätt och rutiner som inte fungerade optimalt.
Verksamheten har vidtagit flera åtgärder för att minska risken för att en liknande händelse sker i framtiden.