14 februari 2023

Lex Maria anmälan med anledning av vårdförloppet då en patient blev blind på ena ögat

Chefläkare Bettina Ouvrier har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen gäller vårdförloppet för en man som i samband med en planerad canceroperation fick en propp i ena ögats blodkärl som ledde till blindhet.

Händelsen gäller en medelålders man från norra länsdelen som genomgått flera bukoperationer på grund av tarmsjukdom. Under hösten 2022 gjordes ännu en bukoperation som var både långdragen, komplicerad och utfördes i både rygg-och bukläge. När mannen vaknade upp efter narkosen förelåg en synpåverkan på vänster öga. Diagnosen visade på blodpropp i ögats blodåder som inte kunde förklaras av något sjukligt tillstånd.

Bedömningen är att en allvarlig komplikation där patientens bukläge med huvudet nedåt under delar av operationen kan skapa ett ökat tryck mot ögat. Komplikationen är mycket sällsynt och har inte förekommit tidigare på Mälarsjukhuset trots många liknande operationer. I hela landet finns bara enstaka fall beskrivna där detta inträffat utan att det finns bakomliggande sjukdom.

Händelseförloppet har kartlagts och tätare lägeskontroller av patienterna vid denna typ av kirurgi har nu införts för att förhindra att liknande händelse ska inträffa igen.
Mannen har klarat den stora bukoperationen väl men är tyvärr permanent blind på vänster öga.

K77G