17 november 2022

Lex Maria anmälan med anledning av vårdförloppet för en akut sjuk patient där kommunikation mellan flera kliniker brast

Chefsläkare Bettina Ouvrier har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller vårdförloppet för en man från södra länsdelen med påverkat allmäntillstånd vars diagnos blev fördröjd på grund av brister i kommunikationen.

Mannen, i övre medelåldern, hade kroniska ryggsmärtor efter flera fallskador. När han sökte akut för kraftiga ryggsmärtor lades han in på sjukhus men blev snabbt sämre. Kirurgisk åkomma misstänktes men även andra diagnoser övervägdes vilket gjorde att han primärt inte övertogs av kirurgkliniken. Han överfördes akut till vårdavdelning på nivå under intensivvård och senare till intensivvården.

Han fick tilltagande kraftiga buksmärtor och en stroke. Akut datoröntgen av buken visade att operation krävdes. Vid operationen fann man ett hål på övre delen av tunntarmen, som kunde åtgärdas. Operationen gick utan komplikationer men mannen återhämtade sig inte efter ingreppet och avled efter några dagar.

Händelseförloppet har klarlagts med interna utredningar av inblandade kliniker. Kommunikationen och samarbetet har brustit mellan klinikerna vilket försenat diagnos samt omhändertagande på adekvat vårdnivå.
En handlingsplan har upprättats med flera rutinförändringar för att förbättra den interna kommunikationen mellan klinikerna och omhändertagandet av svårt sjuka patienter.

1D27