Lex Maria anmälan med anledning av vårdförloppet för en patient med grön starr där fördröjd kontroll resulterade i synnedsättning
Chefsläkare Bettina Ouvrier har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en äldre patient som kontrollerats för både grön -och grå starr på ögonmottagningen. Kontrollintervallet för grön starr förbisågs och patienten har fått en bestående synnedsättning som följd.
Händelsen gäller en äldre man från mellersta länsdelen som haft lång vårdkontakt på ögonmottagningen på Kullbergska sjukhuset för både grön- och grå starr. Kontrollen av grön starr försenades med 11 månader på grund av att bokningsunderlaget för kontrollen bara avsåg den mer godartade diagnosen grå starr. Denna bedömdes som lågprioriterad och kontrollen av grön starr som var högprioriterad föll därför bort. Patienten hade vid den försenade kontrollen ett kraftigt nedsatt synfält orsakad av sjukdomen grön starr som kan medföra tryckökning i ögat. Synnedsättningen som mannen drabbats av bedöms vara bestående.
Händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker har identifierats.
Kliniken har gjort en internutredning med omfattande genomgång av rutinerna, riktade insatser och gjorts liksom en handlingsplan som även innefattar remittering till vårdgivare utanför regionen och nyanställning av personal för att en liknande händelse inte ska inträffa igen.
