22 april 2022

Lex Maria anmälan med anledning av vårdförloppet för en patient som under pågående behandling föll av undersökningsbritsen

Chefsläkare Bettina Ouvrier har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller vårdförloppet för en hjärtsjuk äldre patient som skulle genomgå en akut kranskärlsvidning (PCI) och olyckligtvis föll av undersökningsbordet under pågående behandling.

Händelsen gäller en äldre kvinna från södra länsdelen som inkom med akut hjärtinfarkt med cirkulationspåverkan och kraftigt sänkt blodtryck. Patienten fördes till Mälarsjukhuset för kranskärlsvidgning (PCI). Patienten hade svårt att ligga still på undersökningsbritsen på grund av smärta. Trots att alla förberedelser var gjorda enligt rutin gled patienten helt oväntat av britsen och föll i golvet. Patienten kunde lyftas upp igen och PCI kunde slutföras. Då patienten hade ett blåmärke på ena tinningen efter fallet och även fått blodförtunnande medicin inför PCI utfördes en datortomografiundersökning vilken påvisade en hjärnblödning som anses ha bidragit till att patienten avled ett par dagar senare.

Händelseförloppet har klarlagts med en intern händelseanalys på klinikerna. Bedömningen är att det rör sig om en olyckshändelse som aldrig tidigare inträffat.
Handlingsplan och åtgärder har vidtagits som ska förhindra att en liknande händelse inträffar igen.

HBJ5