Lex Maria anmälan på grund av felplacerat dränage
Chefsläkare Bettina Ouvrier har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Händelsen gäller vårdförloppet för en patient med inflammation i gallgången där ett avlastande dränage felaktigt penetrerade lungsäcken.
Händelsen rör en man i 80-årsåldern från norra länsdelen som hösten 2022 inkom med blodförgiftning (sepsis) från gallvägarna och behövde ett avlastande dränage. Vid ingreppet, som utfördes på universitetssjukhus, skadades lungsäcken. Detta upptäcktes flera dagar senare på hemortssjukhuset då gallvätska läckte ut i lungsäcken och en leverblödning fastställdes. Patienten erhöll ett nytt dränage på hemmakliniken. En ny leverblödning tillstötte och mannen fick överföras till universitetssjukhus för att stoppa blödningen.
Operationen lyckades men mannen avled en kort tid efter ingreppet.
Händelsen har utretts både på Mälarsjukhuset och på det aktuella universitetssjukhuset. Anläggning av ett dränage har många komplikationer. Sannolikt har dock penetrationen genom lungsäcken, den sena upptäckten av detta och behov av nytt dränage bidragit till dödsfallet.
