14 februari 2020

Lex Mariaanmälan med anledning av fördröjd diagnos av bröstcancer

Chefsläkare Florim Delijaj har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en kvinna från södra länsdelen där diagnosen återfall av bröstcancer fördröjdes.

Händelsen rör en kvinna som friskförklarades från bröstcancer 2016 men sedan drabbades av återfall. Kvinnan sökte till sin vårdcentral i mitten av juli 2017 på grund av smärtor i nedre delen av ryggen och oro för återfall av bröstcancer. En utredning på vårdcentralen påbörjades bland annat med skelettscintigrafi som visade en förändring i höger nyckelben och tolkades av röntgenläkare som mest troligt en dottertumör.

Svaret missades dock av läkare och patienten genomgick vidare utredning med datortomografi av buk och bröstkorg som inte visade något speciellt. Patienten fick ingen information efter undersökningarna utan tolkade det hela som ett lugnande besked. Efter ett halvt år sökte kvinnan igen sin vårdcentral för fortsatta ryggbesvär och en datortomografi av ryggraden utfördes som visade tecken till en nervinklämning i ryggen. Efter ytterligare nio månader sökte hon åter till sin vårdcentral efter att ha känt en knöl i höger nyckelben. Ultraljudsundersökning beställdes och radiologen bedömde att malignitet inte kunde uteslutas. Vidare utredning med datortomografi visade att kvinnan hade drabbats av spridda dottertumörer inklusive höger nyckelben samt tillkomst av spridda dottertumörer i lever.

Patienten behandlas idag av onkologen.

Vårdgivaren har genomfört en internutredning där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker har identifierats. Riskförebyggande åtgärder avseende rutiner, information och utbildning har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

F7QJ