20 april 2020

Lex Maria-anmälan med anledning av fördröjd handläggning och transport av en patient i behov av operation

Chefsläkare Peter Augustinsson har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en kvinna med akuta buksymtom i behov av operation, där handläggningen på Mälarsjukhuset och transporten till annat sjukhus fördröjdes.

Patienten, som flera år tidigare var tarmopererad, sökte en natt i november 2018 akutmottagningen på Mälarsjukhuset för akuta buksmärtor. Hennes symtom bedömdes initialt som magkatarr. Datortomografiundersökning genomfördes på morgonen med misstanke om internbråck av tunntarmen.

Med anledning av den aktuella diagnosen beslöts enligt gällande riktlinjer att patienten skulle överföras till det sjukhus i regionen där hon tidigare var opererad. Olyckligtvis tog handläggningen på akuten lång tid vilket medförde att transporten fördröjdes och nödvändig operation genomfördes först under kvällen. En del av tarmen gick inte att rädda. Händelsen bedöms vara en vårdskada. Händelsen har inte medfört några kända komplikationer.

Efter att ha klarlagt händelseförloppet och identifierat bakomliggande orsaker har riskförebyggande åtgärder vidtagits för att hindra att liknande händelser inträffar igen.

Q7DM