16 december 2019

Lex Maria-anmälan med anledning av att en patient av misstag fick för hög dosering av ett läkemedel

Chefsläkare Peter Augustinsson har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en äldre man i norra länsdelen som i samband med ett besök på psykiatriska akutmottagningen på Mälarsjukhuset av misstag fick utskrivet en för hög dos av psykofarmaka viket hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Patienten hade sedan december 2018 behandlats på vårdcentralen för depression. I juni 2019 sökte han psykiatriska klinikens akutmottagning på grund av psykotiska symtom. Jourhavande läkare skrev ett recept på antipsykosläkemedel för att stabilisera patientens psykiska tillstånd. Läkemedlet ges flytande. Doseringen 0,25 mg x 1-2 gånger dagligen var korrekt men vid omräkning till milliliter blev det fel och dosen kom att bli 25 mg x 1-2 gånger dagligen. Detta är en hög dos och har inneburit en allvarlig risk för patienten. Apoteket och vårdcentralen uppmärksammade inte till en början feldoseringen. Fem dagar efter akutbesöket upptäcktes den felaktiga doseringen. Patienten kontaktades och lades in på sjukhuset under två dagar för observation. Han har inte drabbats av några allvarliga biverkningar eller bestående men.

Vårdgivaren har genomfört en internutredning där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats. Riskförebyggande åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

565E