17 september 2019

Lex Mariaanmälan med anledning av fördröjd diagnos av tumör i en gallgång

Chefsläkare Florim Delijaj har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en man från mellersta länsdelen där diagnosen av en tumör i en gallgång fördröjdes.

Ärendet gäller en man som kommer på läkarbesök på sin vårdcentral i mitten av oktober 2018 på grund av trötthet, viktnedgång, förändrad färg på urin-och avföring samt gulfärgade ögonvitor - icterus.

Blodprover visar tecken på att det föreligger ett avflödeshinder i gallgångarna. Gallsten misstänks och remiss skickas för datortomografi av buken. På radiologkliniken bedöms att ultraljudsundersökning är en bättre metod utifrån frågeställningen på remissen. Ultraljudsundersökningen visar inga gallstenar eller andra sjukdomsförändringar som förklaring till patientens besvär och gulfärgade ögonvitor. Patienten remitteras därför vidare till specialistvård för fortsatt utredning. Där upptäcks en tumör i gallgång och patienten erhåller behandling.

Den genomförda utredningen kan ha fördröjts då riktlinjer för utredning av patienter med icterus inte följts.

Patienten mår i dag bra.

Vårdcentralen har genomfört en internutredning och utifrån denna vidtagit åtgärder för att minska risken för att en likande händelse ska ske i framtiden.

KB53