12 mars 2020

Lex Maria-anmälan med anledning av sidoförväxling av öga under en operation

Chefsläkare Peter Augustinsson har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller ett barn i norra länsdelen som skulle genomgå en skelningsoperation av ett öga på Mälarsjukhuset. Av misstag skedde en sidoförväxling och ingreppet påbörjades på fel öga.

Läkaren och assisterande personal kontrollerade identiteten samt läste tillsammans journalen om vad ingreppet skulle handla om samt vilket öga som var aktuellt. Vänster öga, som skulle opereras, markerades enligt rutin. Narkospersonal stämde av mot checklistan som finns på centraloperation, narkos förbereddes och när patienten var sövd ska en duk läggas på av läkare och assisterande personal. Av misstag lades hålduken över höger istället för vänster öga. Operationen påbörjades och efter en stund insåg läkaren att det var fel öga och avslutade ingreppet. Därefter slutfördes skelningsoperationen på rätt öga. Resultatet blev, trots den olyckliga händelsen, mycket bra och barnet skelar inte längre. Patienten har inte fått något men, men händelsen har inneburit en risk för vårdskada

Vårdgivaren har genomfört en internutredning där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats. Riskförebyggande åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

NUMU