6 november 2019

Lex Mariaanmälan efter bortopererad njure

Chefsläkare Görel Wachtmeister har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en man från södra delen av länet vars ena njure behövde tas bort efter misslyckad njurstensoperation.

Händelsen rör en man i övre medelåldern med en sten i ena urinledaren sedan våren 2018. I slutet av mars 2018 gjordes ett försök att avlägsna stenen genom att krossa den, litotripsi. Detta misslyckades och komplicerades av en perforation i urinledaren. För att underlätta läkning lades ett stent, cylinder i metall med uppgift att underlätta urinflödet, in. Patienten besvärades av stenten som därför togs bort i mitten av juni 2018 trots kvarvarande sten i urinledaren. Patienten var då remitterad för att stötvågsbehandla njurstenen, ESVL. Det är oklart hur patienten följts upp avseende njurfunktion och väntetid till ESVL. ESVL gjordes i mitten av september, inte heller då lyckades man skapa fritt urinavflöde utan en kateter behövde läggas in i urinvägarna. Vid kontroll i januari 2019 konstaterades att njuren tappat sin funktion och den behövde opereras bort vilket gjordes i mars 2019.

Verksamhetschefen skriver att resonemanget kring stentdragningen är bristfälligt dokumenterat och att uppföljning efter stentdragning med tanke på patientens njurfunktion verkar ha missats. Nytt arbetssätt med bättre uppföljning finns nu på urologmottagningen.

Anmälan är gjord av chefsläkare Görel Wachtmeister.

Fakta om Lex Maria

Det primära syftet med en anmälan enligt Lex Maria är att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till en inträffad skada/sjukdom eller risk för sådan, för att därigenom förebygga att liknande händelser inträffar i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller dennes närstående) genom utredningen så långt möjligt ska få klarhet i vad som faktiskt inträffat och varför skadan eller sjukdomen uppstått.

Som ett led i arbetet för ökad patientsäkerhet informerar Landstinget Sörmland öppet om de anmälningar som görs enligt Lex Maria. Syftet är att mer aktivt eftersträva ett förebyggande förhållningssätt. Att öppet diskutera avvikelser i vården ger ökade möjligheter att vid behov förändra rutiner som minskar risken för upprepning.

475R