2 september 2022

Lex Mariaanmälan efter förväxling av blodtryckshöjande läkemedel

Chefsläkare Bettina Ouvrier har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller behandling av blodtrycksfall i samband med en knäoperation, där ett annat blodtryckshöjande läkemedel än det avsedda gavs till patienten.

Händelsen rör en tidigare väsentligen frisk äldre kvinna med tablettbehandlad hypertoni, högt blodtryck, som kom till operationsavdelningen på Nyköpings lasarett för en planerad knäprotesoperation. Efter att man lagt spinalbedövning uppkom ett måttligt blodtrycksfall som man avsåg behandla med blodtryckshöjande läkemedel. En förväxling skedde och patienten fick ett annat blodtryckshöjande läkemedel än det man avsåg, vilket ledde till en kraftig blodtrycksstegring, bröstsmärtor och hjärtrytmrubbning. Operationen avbröts och patienten fördes till intensivvårdsavdelningen där man kunde konstatera att patienten utvecklade en hjärtinfarkt.

Patienten genomgick akut kranskärlsvidgning (PCI), sedvanlig hjärtrehabilitering och har nu en god hjärtfunktion.

Verksamheten har gjort en internutredning där gällande rutiner gåtts igenom och aktualiserats för all personal.

D64G