13 april 2022

Lex Mariaanmälan efter informationsproblematik med larmcentralen

Chefsläkare Görel Wachtmeister har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller kommunikationsproblematik vid kontakt med larmcentral.

Händelsen rör en äldre man med pacemaker och viss hjärtmedicinering. Mannen larmade Sjukvårdens larmcentral, SvLC, på grund av domningar och smärta i ett ben efter att ha haft feber. Patienten råddes av sköterskan att kontakta kommunens hemsjukvård via sitt trygghetslarm. Efter en halvtimme kontaktade patienten SvLC igen och talade då med en annan sköterska som bedömde att patienten hade besvär med andningen och därför tillkallades ambulans. Då ambulansen anlände till patienten hade han hög andningsfrekvens och låg syresättning med orena andningsljud. Han behandlades omgående med syrgas, intravenös vätska och transporterades till sjukhus där svår cirkulationssvikt troligtvis utlöst av en infektion konstaterades och att IVA-vård krävdes.

Trots IVA-vård förbättrades inte patientens tillstånd och patienten avled fyra dygn efter den första kontakten med SvLC. Vårdgivarens internutredning har visat brister i informationsinhämtning från patienten och avsteg från det medicinska beslutsstödet. En plan för utbildningsinsatser har tagits fram.

Man kan inte med säkerhet säga att ett snabbare omhändertagande av patienten hade lett till ett annat utfall.

G3WT