31 mars 2022

Lex Mariaanmälan med anledning av att en patient avlidit efter att sondmat kommit ner i lungan

Chefsläkare Bettina Ouvrier har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller vårdförloppet för en multisjuk patient som fått mat via nutritionssond (magsond) men där sondmaten efter senaste sondbytet kommit ner i lungorna.

Händelsen gäller en multisjuk patient som fått mat via magsond. Hen hade under ett års tid försörjts med mat via nutritionssond (nasogastrisk sond). Nutritionssonden har bytts regelbundet av läkare på ÖNH- klinik utan komplikationer.

Patienten vårdades av anhöriga i hemmet med stöd av hemtjänsten och hemsjukvården. Senaste sondbytet genomfördes enligt rutin och utan komplikationer. Vid återkomst till hemmet gavs sondmat enligt rutin av hemsjukvården. Vid rutinkontroll av hemtjänsten ett par timmar senare påpekade närstående att patienten blivit andningspåverkad. Ambulans tillkallades efter läkarkontakt. Röntgenundersökning visade att sonden låg i lungan och inte i magsäcken

Händelseförloppet har kartlagts genom en händelseanalys men det har inte med säkerhet kunnat fastställas i vilket skede sonden hamnade i lungan. Flera förbättringsförslag har tagits fram av verksamheterna och en omfattande genomgång av rutinerna har gjorts för att minimera att liknande händelse inträffar igen.
Patienten vårdades efter händelsen på sjukhus och avled fem dagar senare.
Chefsläkare gör bedömning om misstänkt allvarlig vårdskada.

6RQF