3 maj 2021

Lex Mariaanmälan med anledning av förlossning där barnet drabbades av hjärnskada

Chefsläkare Görel Wachtmeister har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en förlossning som slutade med att barnet drabbades av en hjärnskada.

Händelsen rör en frisk ung kvinna från södra länsdelen som väntade sitt andra barn. Då kvinnan kom in till förlossningsavdelningen i 39:e veckan hade graviditeten framskridit normalt. Efter ungefär ett dygn bedömdes hon vara i aktivt värkarbete, värkstimulerande dropp påbörjades och pågick under resten av förlossningen samtidigt som barnet övervakades med CTG.

Via CTG- övervakningen noterades efter en tid att barnet var stressat av täta värkar vilket medförde att dropphastigheten sänktes och läkare tillkallades. Mot slutet av förlossningen noterades återigen täta värkar och CTG visade avvikelser. Vid födseln hade barnet drabbats av syrebrist vilket orsakade en grav bestående hjärnskada.

Vårdgivarens utredning påvisar brister i CTG-tolkningen och att gällande rutiner för att använda värkstimulerande dropp inte följts. Fördjupad utbildning i CTG-tolkning ska genomföras för all personal och vikten av att följa gällande rutiner angående värkstimulerande dropp ska ingå i utbildningen. Effekterna av dessa åtgärder ska följas med journalgranskning samt regelbunden feedback vid ronderna.

6HZ5