12 februari 2021

Lex Mariaanmälan med anledning av komplikation vid blodproppsbehandling

Chefsläkare Görel Wachtmeister har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en patient från södra länsdelen som avled efter blodproppsbehandling.

En äldre man från södra länsdelen sökte under hösten 2020 akutmottagningen på grund av talsvårigheter. Stroke misstänktes och han genomgick neurologisk bedömning och en datortomografiundersökning av hjärnan. Patienten bedömdes ha en hjärninfarkt orsakad av en blodpropp. Detta tillstånd kan i akutskedet behandlas med propplösande läkemedel, trombolys vilket patienten fick.

Patienten hade svårt att själv redogöra för sina symtom vilket ledde till att tidpunkten för insjuknandet missuppfattades. Det står i efterhand klart att patienten fick behandlingen för sent i förloppet. Risken för blödning är då större än nyttan och patienten drabbades av omfattande hjärnblödning vilket efter några dagar ledde till hans död.

Verksamheten har gjort en internutredning och konstaterar att rutinerna måste förtydligas avseende patienter som har svårt att själva redogöra för sina symtom. I dessa fall måste detaljerna om insjuknandet säkerställas med uppgifter från annan än patienten. I detta fall hade det kunnat leda till att trombolysbehandlingen avstods med följden att patientens hjärnblödning kunnat undvikas.

JA5C