27 maj 2019

Lex Mariaanmälan med anledning av lågt pH-värde i blodet hos diabetespatient

Chefsläkare Görel Wachtmeister har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en diabetespatient som drabbats av lågt pH-värde i blodet på grund av återkommande insulinbrist.

En ung man med diabetes flyttades till vårdavdelning på hemortssjukhuset efter tretton dagars intensivvård på grund av lunginflammation, ketoacidos (sura ämnen i blodet på grund av insulinbrist) och hjärtstillestånd. Dagen efter ankomst till avdelningen hade patienten snabb hjärt- och andningsfrekvens. Detta tolkades som oro och behandlades med lugnande läkemedel och betablockad. Följande natt försämrades patienten ytterligare och flyttades till högre vårdnivå på sjukhuset. Då blodprover togs morgonen därpå visade de att patienten återigen utvecklat ketoacidos. Patienten flyttades till intensivvård vid länssjukhus och ketoacidosen hävdes utan komplikationer.

Händelsen har utretts, gällande rutiner har aktualiserats och utbildningsinsatser avseende behandling av ketoacidos vid diabetes planeras.

EVYZ