23 februari 2021

Lex Mariaanmälan med anledning av misstanke om komplikation efter syrgasbehandling med högflöde

Chefsläkare Görel Wachtmeister har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en patient från södra länsdelen som avled efter misstänkt komplikation vid syrgasbehandling med högflöde.

Händelsen rör en äldre, tidigare väsentligen frisk man, med nydebuterad diabetes som lades in på sjukhus på grund av andningsbesvär orsakade av covid-19. Han vårdades på vanlig medicinavdelning med sedvanlig behandling, blodförtunnande läkemedel, kortison samt syrgas. Tillståndet försämrades efter några dagar och behandling inleddes då med HFNO, syrgas i högflödesbehandling. Ytterligare försämring tillstötte och patienten flyttas till intensivvårdsavdelningen. Under transporten dit drabbades han av hjärtstopp, som tillfälligt kunde hävas, men som återkom och patientens liv gick då inte att rädda trots genomförd hjärt-lungräddning. Obduktionen visade senare att patienten hade en akut hjärtinfarkt och en tidigare inte känd grav kranskärlssjukdom med kraftiga förträngningar i hjärtats kranskärl.

En internutredning har utförts för att undersöka om det förekommit brister i HFNO-behandlingen, som tillfälligt pausades på vårdavdelningen under utredningen. Under tiden intensifierades utbildningsinsatserna till all personal på den aktuella avdelningen och den redan befintliga rutinen för HFNO-vård utvecklades med ytterligare förtydliganden. HFNO-behandlingen återtogs och har nu bedrivits under två månader utan att någon vårdskada uppkommit.

7C71