Lex Mariaanmälan med anledning av svårighet att upptäcka lågt blodsocker hos svårt sjuk patient
Chefsläkare Florim Delijaj har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en medvetslös kvinna från södra länsdelen där sjukvården hade svårt att upptäcka att patienten även hade mycket lågt blodsocker.
Händelsen rör en kvinna i 70 års åldern från södra länsdelen som lades in på sjukhuset på grund av blodförgiftning till följd av ett stopp i urinflödet i samband med njursten. Något som kan leda till en livshotande komplikation. På kvällen blev kvinnan okontaktbar. Blodprover, inklusive blodsocker, togs och kvinnan flyttades till intensivvårdsavdelning (IVA). Resultatet för blodsockret innehöll ett felmeddelande och var svårtolkat. Kvinnan hade ingen pågående behandling för diabetes och blodsockret var normalt vid ankomsten till sjukhuset. En ny analys efter cirka en timme visade extremt lågt blodsocker.
Trots intensiv behandling av blodförgiftningen och av det låga blodsockret avled kvinnan dagen därpå.
Vårdgivaren har genomfört en internutredning avseende händelseförloppet. Kvinnan hade utvecklat ett snabbt och våldsamt förlopp av blodförgiftning med flera organskador som följd. I regionen finns det en rutin där laboratoriemedicin telefonledes meddelar aktuell verksamhet om kritiskt avvikande analyssvar föreligger. Felmeddelandet från analysapparaten var svårtolkad varför denna rutin inte följdes.
Riskförebyggande åtgärder avseende rutiner, information och utbildning kommer att vidtas för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.
