Lex Maria anmälan efter händelse med sen transport från sjukhus
Chefläkare Görel Wachtmeister har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen gäller en äldre man som avled på sjukhus i väntan på transport till specialistvård.
Händelsen rör en multisjuk man i 80-årsåldern som föll i sitt hem och ådrog sig en sårskada i huvudet. Han kom med ambulans till akutmottagningen på Nyköpings lasarett där datortomografiundersökning utfördes som visade en instabil nackfraktur. Denna fixerades med nackkrage. Neurokirurg på sjukhus utanför länet, universitetssjukhus, tillfrågades om operation. För adekvat ställningstagande inför detta krävdes en magnetkameraundersökning.
Eftersom patienten hade pacemaker kunde undersökningen inte genomföras på hemortssjukhuset och patienten fick därför transporteras till Mälarsjukhuset där undersökningen genomfördes. Resultatet visade att patienten behövde skickas skyndsamt men inte akut till universitetssjukhus för operation. I väntan på transport placerades patienten på akutmottagningen där han vid tiden för transport oväntat påträffades avliden.
Verksamheten har gjort en händelseanalys där det framgår att patientens vistelsetid på de båda akutmottagningarna samt väntan på transport blev alldeles för lång. En rad åtgärder har vidtagits, bland annat är det nu möjligt att utföra magnetkameraundersökningar på patienter som har pacemaker på Nyköpings lasarett.
