26 augusti 2019

Sammanfattning efter lördagens elavbrott på Nyköpings lasarett

En intern händelseanalys av lördagens strömavbrott på Nyköpings lasarett startar under veckan. I gruppen ingår medarbetare från bland annat Hälso- och sjukvården, regionservice, inklusive fastighetsservice samt krisberedskapsenheten. I arbetet ska gruppen gå igenom vad som hände, hur långt som möjligt undersöka vad som gick fel och varför det gjorde det, samt föreslå förändringar så att liknande incidenter inte sker igen.

Om det inträffade ska anmälas som Lex Maria till IVO är en fråga för patientsäkerhetsenheten. En Lex Mariaanmälan ska göras om en händelse kunnat leda till en vårdskada. Under helgen fick två patienter flyttas från intensivvården i Nyköping, en till Uppsala och en till Mälarsjukhuset, detta som en säkerhetsåtgärd då ingen vid tillfället visste hur länge sjukhuset skulle vara utan el. Det finns inga rapporter om att någon patient har kommit till skada under de strömlösa timmarna i lördags.

Mycket av den tekniska utrustning på sjukhuset som blev utan ström i lördags har batterikapacitet för att klara flera timmars strömlöshet och tar ingen skada av att det under en viss tid inte finns ström i uttagen. Viktig utrustning som blev strömlöst och inte har batteribackup gicks igenom under lördagkvällen innan den åter togs i bruk. Några tekniska problem har under måndagsförmiddagen inte rapporterats efter helgens händelse.

Angående sjukhusens elreservsystem

Har sjukhusen inte reservsystem om det uppstår elavbrott?

- Sjukhusen har reservsystem som startar om högspänningsel inte levereras in till sjukhusen från leverantören utifrån, exempelvis om Vattenfall får problem i sitt nät och el inte kommer in till sjukhusen. Reservsystemen startar då per automatik. Dessa system testas regelbundet. Vid lördagens händelse var problemet internt i vårt lågspänningssystem. Vid ett underhållsarbete uppstod det en ljusbåge varvid säkerhetsutrustningen löste ut och nödstoppade ställverket.

Varför startar inte reservelen då?

- Reservsystemet känner av om högspänningen inte fungerar, då den fungerade vid händelsen så fanns inte behov av den reservkraften. Vid avbrott i lågspänningsnätverket så är reservkraften i form av UPS:er, alltså batteridrift, som finns till de med prioriterade funktionerna på sjukhuset såsom vissa apparater på IVA, akuthissar med mera.

Bör inte reservkraften starta även om problemet är internt?

Den reservkraft vi har är kopplad till högspänningsnätverket. Sker avbrott på lågspänningsnätverket är det UPS:er, batterier, som ska gå in som reservkraft under tiden som orsaken till avbrotten åtgärdas. Den händelseanalys som nu startar tittar på frågan om dessa är tillräckliga och ska komma med förslag på åtgärder.

KHW2