2 maj 2025

Lex Maria - anmälan efter att ambulans inte åkte ut trots prio1 larm

Chefläkare Elizabeth Nedstrand har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria. Händelsen gäller en medelålders kvinna som insjuknade i hemmet och närstående kontaktade sjukvårdens larmcentral då kvinnan var okontaktbar. Larm gick ut från sjukvårdens larmcentral men ambulans lämnade stationen med fördröjning.

Händelsen rör en medelålders kvinna i norra länet vars närstående under hösten 2024 kontaktade sjukvårdens larmcentral då kvinnan var okontaktbar.

Sjukvårdens larmcentral bedömde det som akut hjärtstopp och ambulans larmades ut till patienten. Detta skedde vid tiden för ett skiftbyte.

Det dröjde mer än 14 minuter innan ambulansen kom i väg från ambulansstationen.
Under tiden hade hjärtlungräddning påbörjats i hemmet via sjukvårdens larmcentral och sms-livräddning skickades ut. Lokal räddningstjänst hade kommit till platsen. När ambulansen kom till kvinnan fortsatte hjärt-lungräddning och vidare transport till Mälarsjukhuset. Kvinnans liv gick dock inte att rädda.

Verksamhetens utredning har visat brister i följsamhet av rutiner gällande skiftbyten och kvittering av larm samt oförmåga till handling vid denna händelse.
Detta ledde till att det blev en fördröjning av ambulansen och en försening av adekvata insatser från ambulanspersonal. Detta kan ha bidragit till att kvinnan inte överlevde hjärtstoppet.
Verksamheten har vidtagit åtgärder för att minimera risken att liknande händelser upprepas.

BUS5