Lex Maria - anmälan efter hudskador av läkemedel
Chefsläkare Elizabeth Nedstrand har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en man som fick svåra hudskador av läkemedel givet i perifer venkateter.
Patienten är en medelålders man som i slutet av 2024 opereras på grund av njursjukdom. Operationen är komplicerad och tar längre tid än förväntat. Flera infarter läggs in för att kunna ge dropp och läkemedel direkt i blodet, bland annat läkemedel som behövs för dialysbehandling vid njursvikt.
Direkt efter operationen uppstår ett akut behov för kontinuerlig dialysbehandling men den typ av kateter som normalt används för dialys är inte lagd. Den befintliga centrala venkateter som kunde ha varit ett alternativ har dessutom ett tveksamt läge och då man anser att läget är akut ges det nödvändiga läkemedlet i en perifer venkateter på handen.
Senare läggs ny central venkateter och infusionen kan kopplas på rätt sätt.
Rodnad och svullnad uppmärksammas på händer och armar något dygn efter operationen. Efter ytterligare några dagar utvecklar patienten svullnad och blåsor på bägge underarmar och händer. Lite senare utvecklas svårläkta sår som gör att patienten får genomgå flera behandlingar på operationsavdelning. Transplantation av hud kan bli aktuell i framtiden. Patienten har fått ett väsentligt ökat vårdbehov och drabbats av en vårdskada som kan komma att påverka honom för resten av livet.
Verksamheten har sett över sina rutiner vid akut dialysbehandling samt vidtagit flera åtgärder för att minska risken för att en liknande händelse ska ske i framtiden.
