22 april 2024

Lex Maria - anmälan med anledning av avsteg från rutin gällande protesinfektioner

Chefsläkare Elizabeth Nedstrand har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en man från södra länsdelen där behandling av protesinfektion fördröjdes.

Händelsen rör en man i 70 - års åldern som opererats och fått höftprotes vid Nyköpings lasarett. Vid sårkontroll ett par veckor efter operation upptäcktes rodnad, som vid infektion, och antibiotika gavs. Infektionen kvarstod dock även till nästa kontroll.

I stället för att operera på nytt i det infekterade området, som är rutin vid protesinfektion, valdes att antibiotika skulle ges och att såret skulle inspekteras. Detta pågick under flera månader. Ett och ett halvt år efter operationen hade mannen betydande besvär och en djup infektion kvarstod i det opererade benet. Mannen remitterades då till högre vårdinstans för en tvåstegsoperation där höftprotesen ersattes.

Verksamhetens utredning har visat att avsteg från rutin har skett och att vårdprogrammet för protesinfektioner inte följts. En tidig operation hade varit möjligt i detta fall och sannolikt hade det gett en utläkning av infektionen.
Händelsen bedöms därför som en allvarlig vårdskada.
Patienten är ännu ej återställd.

SS7K