4 mars 2024

Lex Maria - anmälan med anledning av fördröjd diagnos av kallbrand

Chefsläkare Elizabeth Nedstrand har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en kvinna från södra länsdelen där diagnosen allvarlig benartärsjukdom fördröjdes.

En kvinna i 70-årsåldern från södra länsdelen var sommaren 2023 inlagd vid tre tillfällen på medicinkliniken i Nyköping på grund av smärta och svullnad i benen, gångsvårigheter och tilltagande trötthet. Vid samtliga vårdtillfällen fokuserades på kvinnans hjärtsvikt och bensvullnad som orsak till värken och svårigheterna att gå. Den svåra kärlsjukdom med kraftigt försämrad cirkulation i underbenen som var känd sedan tidigare fick inte samma uppmärksamhet.

Vid det tredje vårdtillfället upptäcktes att det utvecklats infekterade sår på fötterna, en början till kallbrand. Kontakt togs med kärlkirurg som bedömde att möjligheterna att återställa cirkulationen var uttömda och att endast amputation på båda benen var det som möjligen kunde rädda patienten vars allmäntillstånd var kraftigt nedsatt.

Konsekvensen av fördröjd kontakt med kärlkirurg ledde till att kvinnan fick genomgå amputation i båda benen.

Kvinnan avled kort efter operationen i multiorgansvikt som var en följd av kallbrand.

Verksamheten har genomfört en internutredning. Medarbetare har haft möjlighet att yttra sig och haft samtal om det inträffade samt tagit upp händelsen i arbetsgruppen i lärandesyfte.

4KDS