2 april 2024

Lex Maria - anmälan med anledning av fördröjd diagnos av skada på knä

Chefsläkare Elizabeth Nedstrand har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en man från södra länsdelen där behandling av en fullständig bristning av lårmuskelfästet fördröjdes.

En äldre man som skadat sig kraftigt i knät i samband med en fallolycka sökte akutkliniken vid Nyköpings lasarett. Vid undersökningen noterades svullnad, ömhet över hela knät och oförmåga att stå på benet. Undersökningen visade initialt på skelettskada men efter utvidgad undersökning kunde någon fraktur på benet inte påvisas.

Mannen lades in på sjukhuset under ett dygn och undersöks av underläkare och fysioterapeut. Någon undersökning av specialistläkare gjordes däremot inte. Mannen skrevs hem med erbjudande om hjälp i hemmet men han erbjöds inget återbesök till den ansvariga kliniken. Nio månader senare görs magnetkameraundersökning av knät vid en klinik utanför regionen och den visar en totalruptur, fullständig bristning, av hela lårmuskelns fäste. Patienten fick genomgå en komplicerad operation nästan ett år efter skadan och hade under året ej kunnat gå på grund av svaghet i benet.

I verksamhetens internutredning framkommer att det fanns tecken på skadan vid de undersökningar som gjordes primärt, men att ingen upptäckte dem då. Det framkommer från internutredningen att mannen tre månader efter operationen återfått styrka i benet men inte gångförmågan. Medarbetare har haft möjlighet att yttra sig och haft samtal om det inträffade samt tagit upp händelsen i arbetsgruppen i lärandesyfte. Rutinerna kring ronder och seniora läkares närvaro vid utskrivning är uppdaterade.

WW7A