Lex Maria - anmälan med anledning av försenad cancerdiagnos
Chefsläkare Elizabeth Nedstrand har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en kvinna vars cancerdiagnos försenades.
Patienten, äldre kvinna som söker vård för vaginala blödningar våren 2022. Undersökning visar förtjockad livmoderslemhinna och utredning av livmoderkroppscancer startar. Patienten genomgår operation som inte blir fullständig för att kunna ställa rätt diagnos och hon avskrivs från cancermisstanke.
Ett halvår efter operationen återkommer patienten med vaginala blödningar och via ultraljud syns att livmoderslemhinnan förtjockats ytterligare. Återigen misstänks livmoderkroppscancer. En miniskrapning görs av livmodern men på de få celler som undersöks syns inga cancerceller. Patienten avskrivs därför återigen från cancermisstanke. Ett år senare inkommer patienten till sjukhus med kraftig buksmärta, vaginala blödningar och dåligt allmäntillstånd. Utredningen visar på spridd cancer och patienten avlider inom kort. Obduktionen visar på spridd livmoderkroppscancer.
Analysen visar att utredningsprogram om hur uppföljningen ska ske då utredningen inte är fullständig efter första livmoderkroppsoperationen inte följts. Diagnosen av livmoderkroppscancer fördröjdes därför med ca 1,5 år. Flera åtgärder har införts för att minimera risken att liknande händelser inträffar igen.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.
