Lex Maria - anmälan med anledning av riskfylld förlossning
Chefläkare Elizabeth Nedstrand har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria. Händelsen gäller en kvinna som utsattes för risker under och efter en förlossning.
Händelsen rör en ung kvinna, gravid med sitt första barn, där flera riskfaktorer under senare delen av graviditeten förelåg. Patienten lades under sommaren 2024 in på förlossningsavdelningen på Mälarsjukhuset.
På grund av att förlossningen drog ut på tiden beslutades om akut kejsarsnitt. Under ingreppet uppstod en skada i livmodern som åtgärdades men ledde till stor blödning. Kvinnan fördes efter operationen till förlossningsavdelningen men fortsatte där att blöda efter kejsarsnittet och behövde genomgå ytterligare tre operationer innan man kunde konstatera att det var en inre kärlskada som var orsaken till att hon befann sig i ett livshotande tillstånd. Patienten fick efter den fjärde operationen föras till ett Universitetssjukhus.
Klinikens utredning visar att man initialt inte riskbedömt kvinnan och att det inte fanns någon planering för kontroller eller övervakning. Vid en riskförlossning och förväntat komplicerat kejsarsnitt skall bakjouren närvara vilket inte skedde.
Det fanns bristfällig kommunikation mellan enheterna vilket bland annat visade sig genom att narkospersonal saknade information om att patienten hade riskfaktorer vilket innebar att hon skulle ha vårdats på högre vårdnivå direkt efter kejsarsnittet och inte på förlossningsavdelningen.
Utredningen visar också på kompetensbrist då man inte behandlat och utrett blödningen adekvat mellan operationerna.
Det saknades även postoperativ planering för kontroller och ansvarsfördelningen mellan intensivvårdsavdelningen och förlossningspersonalen var otydlig.
Barnet mådde efter förlossningen väl. Modern har fått vissa men. Verksamheten fortsätter att arbeta på genomgång av rutiner och utbildning för all personal som deltar i förlossningsvården så att upprepningar skall förhindras.
