12 juni 2024

Lex Maria - anmälan med anledning av titthålsoperation av buk

Chefsläkare Elizabeth Nedstrand har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en kvinna från södra länsdelen där titthålsoperation av buken gjordes i stället för en uppföljande kontroll.

En medelålders kvinna sökte akut vård för buksmärtor och feber, hösten 2023. Vid undersökningen upptäcktes tecken på inflammation och infektion i nedre delen av buken. Kvinnan fick behandling med antibiotika. Vid ett planerat återbesök några veckor senare var alla tecken på infektion borta.

Då kvinnan något år tidigare haft liknande besvär beslutades att hon inom ett par månader skulle genomgå en titthålsoperation. Någon förnyad ultraljudsundersökning gjordes inte innan operationen. Titthålsoperation var komplicerad på grund av tidigare genomgången inflammation och infektion i buken. Kvinnan kunde ändå lämna sjukhuset samma dag. Två dagar efter operationen kom kvinnan åter in akut till sjukhus. Hon var då i ett septiskt tillstånd och fick genomgå en ny operation där man kunde konstatera att det vid titthålsoperationen uppstått en tarmskada som lett till sepsis.

Vårdtiden blev förlängd på grund av flertalet varbildningar i buken och tillståndet orsakade henne ett stort lidande.
I verksamhetens internutredning framkommer att man borde ha undersökt patienten innan operationen och hade man då inte sett några tecken på inflammation skulle man ha avstått från operation. Därmed får de allvarliga skador som uppstått efter kirurgi bedömas som undvikbara.

WRAC