Lex Maria anmälan - med anledning av att misstänkt hjärtfel hos foster inte skickades för hjärtbedömning hos fosterkardiolog
Chefsläkare Elizabeth Nedstrand har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller ett barn vars hjärtfel inte följdes upp hos fosterkardiolog tillräckligt snabbt under graviditeten.
Händelsen rör en kvinna från norra delen av länet som hösten 2024 födde ett barn med allvarligt hjärtfel. Under graviditeten hade man med ultraljud sett ett misstänkt hjärtfel på fostret. Trots att det gjordes upprepade ultraljudsundersökningar remitterades patienten inte vidare till högre kompetenscentrum för att bedöma graden av hjärtfelet. Efter den information som getts på mödravården levde den gravida i tron att, om det ens förelåg ett hjärtfel, så var det litet och skulle inte orsaka några bekymmer.
Först i slutet av graviditeten, efter att det fötts ett annat barn med oupptäckt hjärtfel, skickades en remiss till högre kompetenscentrum som konstaterade att fostret hade ett allvarligt hjärtfel och att förlossningen behövde ske på ett sjukhus med kompetens att operera barnahjärtan. Barnet fick opereras fem dagar efter förlossningen och kommer sannolikt behöva fler operationer i framtiden.
Den etiska grunden för fosterdiagnostik vilar, förutom på lagstiftningen, på rätten till korrekt och saklig information runt tillståndet. Av detta skäl behövs det snabbt skickas remiss till högspecialiserad fosterkardiologisk bedömning så fort det finns en misstanke eller om normal hjärnanatomi inte kan ses.
Klinikernas utredning har visat på flera bidragande orsaker till att man inte upptäckte barnets hjärtfel: brister i den tekniska utrustningen gällande ultraljudsapparaten, undersökning av fosterhjärta gjordes inte med rätt kompetens och rutinen när man ska remittera vidare till högre vårdnivå för undersökning av fosterhjärtan var inte tydlig.
Verksamheten har vidtagit åtgärder för att minska risken för att en liknande händelse sker i framtiden.
